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父亲姓名 出生年月 国籍 民族 现居住地 联系电话
出生时间： 年 月 日 时
出生地： 省 地 县(市)
由 (接生人员姓名)节省，与婴儿关系 因 原因，未在医院出生 出生时婴儿状况 1、好 2、一般 3、差
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